VENTURA-SPAGNOLO E.(*), MONDELLO C.(**), CARDIA G.(**) La vasectomia a sostegno del piacere: analisi casistica e considerazioni medico legali – Vasectomy and Pleasure: 64 Cases and a Medico Legal Evaluation.

VENTURA-SPAGNOLO E.(*), MONDELLO C.(**), CARDIA G.(**)

La vasectomia a sostegno del piacere: analisi casistica e considerazioni medico legali.

Comunicazione alle VI Giornate di Studio GISDI: “La medicina del piacere: tra benessere e danno alla persona”. Sestri Levante (GE) 27-29 ottobre 2011

*Sezione di Medicina Legale – Dipartimento di Biomorfologie mediche e forensi – Università degli Studi di Palermo; **Sezione di Medicina Legale – Dipartimento di Medicina Sociale del Territorio – Università degli Studi di Messina. Corresponding author eventuraspagnolo@unime.it

Parole chiave: Vasectomia, Contraccezione maschile, Sterilizzazione volontaria, consenso.

Key words: Vasectomy, Male contraception, Voluntary sterilization, consent.

Riassunto

In Italia, il ricorso alla vasectomia, intervento chirurgico atto a determinare un’alterazione irreversibile dello stato fisico di un individuo, produttivo in definitiva della perdita della capacità di procreare, è notevolmente limitato rispetto ad altri Paesi europei in relazione all’esistenza di pareri discordanti sulla liceità di detta procedura e nonostante  negli ultimi anni si sia osservato un cambiamento di valutazione nei confronti di tale intervento, da mutilazione grave ed invalidante a diritto individuale. Ciononostante è da rilevare come manchi, ancor oggi, nel sistema normativo italiano, un’organica regolamentazione di tale attività medico-chirurgica, nonostante vari progetti di legge siano stati presentati nelle competenti sedi parlamentari. L’atteggiamento di disinteresse per la problematica si riscontra anche dall’analisi di quanto previsto in merito all’assistenza da parte del SSN, sebbene nell’elenco delle procedure rimborsabili siano state inserite le voci vasectomia e sterilizzazione dell’uomo. Sulla base di dette premesse gli autori segnalano – per la peculiarità del caso e l’interesse che la problematica riveste in ambito medico-legale – uno caso giunto alla loro attenzione nonché i dati emersi dall’esame della documentazione medica (cartella clinica, modulistica del consenso, conselling psicologico e relazione medico legale) relativa alle 64 richieste di vasectomia pervenute nel periodo gennaio 2000 ottobre 2011 presso una struttura ospedaliera lombarda, sottolineando punti di forza e debolezza del protocollo esistente presso la struttura ospedaliera: carenze sono emerse nella modulistica del consenso informato.

Abstract

Vasectomy and Pleasure: 64 Cases  and a Medico Legal Evaluation.

In Italy, the resort to vasectomy, surgery adapted to determine an irreversible alteration of the physical state of an individual, resulting in the loss of the ability to procreate, is somewhat reduced compared to the others European countries, even though legitimate, it carries the disadvantage of the absence of a clear and univocal legislation concerning surgical sterilization. Despite, in recent years there has been a change in the assessment of such surgery. Nevertheless, is relevant that in the Italian legal system still lacks a regulatory of such medical-surgery activities, although several bills have been submitted to the competent parliamentary bodies. The attitude of indifference to the problem is also evident from the analysis of the provisions relating to assistance by the SSN, even if the vasectomy and the voluntary sterilization have been included in the reimbursable procedure’s list. On the basis of these assumptions the authors report – for the peculiarity of the case and that the issue is of interest in forensic discipline – a case came to their attention, and the data from medical records relating to the 64 requests of vasectomy received during the period of between January 2000 and October 2011 in a hospital in Lombardy, highlighting strengths and weaknesses of the existing protocol in use at that hospital: in addition, there are deficiencies in the informed consent forms.

INTRODUZIONE

La vasectomia, che è l’intervento chirurgico atto a determinare un’alterazione irreversibile dello stato fisico di un individuo, produttivo in definitiva della perdita della capacità di procreare, è da considerare, secondo una rigida interpretazione delle legge, un atto vietato, in quanto è causa di diminuzione permanente dell’ integrità fisica. In tale ottica valutativa appare evidente che il consenso, inteso quale atto necessario ed insostituibile per l’attuazione di ogni atto medico-chirurgico e, quindi dell’intervento chirurgico in questione, anche se espresso da persona capace di intendere e volere, deve considerarsi – a rigor di legge – non valido, proprio in relazione al disposto dell’art. 5 c.c., che vieta gli atti a disposizione del proprio corpo. L’argomento vasectomia-sterilizzazione volontaria, ha avuto, però, una sua riproposizione indiretta dall’emanazione della legge 22 maggio 1978 n. 194 (possibilità di interruzione volontaria della gravidanza). Legge che, abrogando il titolo X del libro II del codice penale ha di fatto abrogato l’art. 552 c.p. (Procurata impotenza alla procreazione) riportando di fatto in discussione la disposizione prevista dall’art. 5 c.c. Ne è derivato, in relazione all’abrogazione di detta legge e tenuto conto della sussistenza delle norme di carattere generale – quale quelle previste dall’art. 583, comma 2 n. 3 – che, nel caso di richiesta di vasectomia può considerarsi che bene tutelato potrebbe essere rappresentato anche dall’integrità psichica, che possiede pari dignità dell’integrità fisica. (1-4)

Peraltro il concetto di integrità psico-fisica del soggetto è stato riletto e interpretato alla luce dell’art. 32 della Costituzione, norma immediatamente percettiva, in base alla quale la salute dell’individuo va intesa, non solo come integrità fisica, ma come benessere della persona in senso ampio. Si apre quindi il problema di valutare quando la sterilizzazione contraccettiva volontaria nasca da una percezione soggettiva di salute, nella sua accezione più ampia, al fine di superare uno stato di malessere psichico. (5-6,7) Risolutiva appare in questa direzione la sentenza del Tribunale di Milano del 20/10/1997: “non è illecito l’accordo relativo alla esecuzione di un intervento di vasectomia giacché nel nostro ordinamento non è vietata la sterilizzazione cosiddetta edonistica quando essa corrisponda ad una scelta non contraria all’ordine pubblico ed al buon costume, ma legata alla realizzazione della salute anche solo psichica” (8,10). E’ evidente quindi che il concetto di integrità fisica e di salute potrebbero non sempre coincidere, potendo quest’ultima esigere atti riduttivi della prima se rispondenti ad una scelta dell’individuo per un proprio fine di salute, anche solo psichica. Questo è il caso tipo dello sterilizzando il quale mira ad una maggiore distensione e serenità nei rapporti sessuali, per finalità socialmente apprezzabili (evitare un numero eccessivo di figli o la trasmissione ad essi di malattie) o indifferenti (motivazione edonistica) (10).

L’argomento sterilizzazione volontaria (cosiddetta vasectomia) ha avuto nel nostro Paese un riconoscimento interpretativo dalla Cassazione penale sez. V (udienza 18/3/1987) che ha posto in evidenza la possibilità di interpretazione largheggiante della norma in relazione alla possibilità di esecuzione della vasectomia, in quanto detta procedura verrebbe ad essere scriminata con l’abrogazione dell’art. 552 c.p. (9)

In Italia, il ricorso a tale pratica risulta però ancor oggi notevolmente limitato rispetto ad altri Paesi europei, proprio per l’esistenza di pareri non concordanti se non completamente discordanti sulla liceità della procedura, che risente in modo preponderante di quanto previsto dall’art. 5 c.c. che, a nostro parere e per le motivazioni anzidette, connesse anche all’emanazione della legge 194, è da considerarsi ormai obsoleto, nonché per l’assenza nel sistema normativo italiano di un’organica regolamentazione di tale attività chirurgica, nonostante vari progetti di legge presentati nelle sedi competenti (4,7). L’atteggiamento di disinteresse per la problematica in questione si riscontra anche dall’analisi di quanto previsto in merito all’assistenza da parte del SSN.

MATERIALE E METODI

Sulla base di dette premesse, ed a seguito di un caso giunto alla nostra attenzione, abbiamo esaminato la documentazione medica (cartella clinica, modulistica del consenso, counseling psicologico e relazione medico legale) relativa alle 64 richieste di vasectomia pervenute ad un’Azienda Ospedaliera Lombarda – sede di attività lavorativa di uno di noi – nel periodo gennaio 2000 ottobre 2011. I dati sono stati successivamente elaborati con il programma Epi Info del CDC-Atlanta. Infine, abbiamo ritenuto di analizzare il protocollo esistente presso la suddetta struttura ospedaliera al fine di evidenziare i punti di forza e debolezza.

CASO CLINICO

Uomo di 73 anni, divorziato, con due figli, che – riferendo di godere di “ottima forma fisica ed ancora dotato di vigore sessuale, … determinato a non rinunciare al piacere di una intensa e quotidiana vita sessuale con donna di anni 37”,  nubile e senza figli, contraria all’uso di contraccettivi (orali, IUD)  – ha chiesto, e successivamente (a distanza di nove mesi dal primo parere sfavorevole) ottenuto di essere sottoposto a detta procedura chirurgica.

L’uomo ha addotto fra le motivazioni, per le quali richiedeva di essere sottoposto a detta procedura chirurgica, l’esigenza di una maggiore distensione e serenità nei rapporti sessuali, nella consapevolezza della necessità di evitare di procreare ad un’età avanzata con il rischio di non poter garantire all’eventuale figlio l’assistenza necessaria.

Di fronte al parere sfavorevole all’esecuzione della procedura – espresso dal medico legale della struttura che, esaminata la documentazione, aveva rilevato limiti connessi a discrepanza di intenti da parte dei due partners (decisione maturata nell’ambito di una relazione recente), mancanza di una chiara evidenza della comprensione dell’informazione ricevuta dalla coppia (in relazione alla irreversibilità dell’intervento, alle eventuali complicanze e alle possibili ripercussioni di tipo psicologico) – l’uomo richiedente il trattamento in questione  ha fortemente criticato l’iter procedurale seguito presso la struttura ospedaliera, lamentando in particolare carenze qualitative e quantitative nel colloquio con il professionista coinvolto, nonché contrarietà in merito alla necessità di riesaminare il caso a distanza di sei mesi, con volontà di procedere al pagamento della prestazione in quanto non rientrante nelle prestazioni previste dal SSN.

RISULTATI

Nei grafici 1 e 2 è riportata la distribuzione del campione per anno di avanzata richiesta dell’intervento di vasectomia e per fascia d’età.

Da essi è risultato che il 10.78% dei soggetti ha ottenuto un parere contrario alla possibilità di esecuzione della procedura; il 3.07% è risultato essere ancora – all’epoca della espletata indagine – in corso di valutazione; e l’86.15% ha ottenuto un parere favorevole e risulta essere stato sottoposto ad intervento chirurgico di sterilizzazione volontaria presso una struttura ospedaliera pubblica. Analizzando il campione in base allo stato civile, il 78.46% dei richiedenti è risultato coniugato, il 16.92% convivente ed il 4.62% si è dichiarato libero da legami sentimentali. Il 50.76% del campione esaminato è risultato essere  in possesso di titolo di studio di diploma di scuola superiore; il 29.23% di titolo di licenza media, il 15.38% di laurea. Nel grafico 3 è stata riportata la stratificazione del campione in base all’attività professionale espletata o dichiarata dai richiedenti. Per quanto riguarda le motivazioni che hanno spinto i soggetti a richiedere di essere sottoposti a detta pratica chirurgica, è emerso che nel 24.61% si è trattato di motivazioni economiche, seguite nel 10.76% da motivi personali, nel 10.76% da motivi inquadrabili nell’area sociale (inquadrando in tale settore anche il numero di figli), nel 7.69% la richiesta è stata avanzata per aspetti connessi al lavoro, nel 6.15% per problematiche sanitarie di uno dei coniugi. Il 7.69% del campione non ha invece indicato la motivazione che lo per la richiesta di detta pratica chirurgica. In base a quanto previsto dalla normativa vigente (4,10,11), è stato considerato anche il dato relativo alla crioconservazione, che è risultata essere stata richiesta dal 7.69% del campione.

CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI

Quanto emerso dall’analisi del caso sopra riportato è indicativo della necessità prioritaria di una specifica normativa della materia, non legata quindi ad interpretazioni della legge ma supportata da uno specifico provvedimento del legislatore che possa chiarire l’argomento, come si è fatto per la legge 194. Solo col supporto di una legge chiarificatrice si ritiene sia possibile, presso le strutture ospedaliere che all’uopo potranno essere abilitate ufficialmente, dare seguito ai percorsi legali con la disposizione di procedure aziendali nelle quali i percorsi siano chiaramente codificati, e ciò a tutela non solo dei pazienti, ma anche degli operatori e  delle Aziende stesse. Proprio per queste motivazioni si ritiene possano essere ufficialmente costituiti dei gruppi di lavoro a cui possano accedere sia il responsabile del settore legale, quindi il responsabile del controllo digestione, il direttore sanitario ed il medico legale, con il compito analizzare criticamente e collegialmente un eventuale protocollo operativo anche in un’ottica di tutela da eventuali richieste di risarcimento danni per presunta o tale responsabilità professionale (es. nascita di figli dopo intervento). L’esame del protocollo in uso presso la struttura potrebbe consentire ufficialmente di evidenziare carenze nell’iter procedurale e nella modulistica del consenso informato, che è da ritenere fondamentale ai fini della possibilità di esecuzione di detta pratica chirurgica.

Per tale motivo si riporta qui di seguito quello che potrebbe essere un protocollo operativo quanto più in linea con le interpretazioni attuali della legge, che tenga conto anche delle specifiche esigenze del richiedente e comunque nel rispetto della normativa.

Si ribadisce che punto di partenza debba essere considerata la visita urologica,ed  in particolare la necessità che il richiedente giunga alla visita urologica già in possesso di un conseling psicologico dimostrante la compromissione della sfera psichica che induce il soggetto a richiedere la prestazione chirurgica; il richiedente, inoltre, nella stessa sede, e/o in aggiunta, potrebbe dimostrare anche la sussistenza di patologie geneticamente trasmissibili, ovvero ulteriori patologie di rilievo sostanziale menomanti il suo stato di salute. L’urologo, una volta in possesso di detta documentazione, prima di procedere alle varie fasi del percorso chirurgico, deve informare il paziente della necessità di essere sottoposto a consulenza psichiatrica finalizzata a valutare il suo stato di salute psichico, ed in particolare ad escludere le condizioni di cui al n. 2 e 3 dell’art. 579 del c.p. Successivamente, espletata detta visita – che esclude anche le condizioni di cui al n. 2 e 3 dell’art. 579 del c.p. – , l’urologo dovrà provvedere ad informare il soggetto in modo completo ed adeguato allo stato intellettivo dello stesso, in merito alla procedura chirurgica, all’eventuale alternativa, ai rischi e alle complicanze connesse all’intervento e quindi potrà raccogliere il suo consenso che così potrà intendersi valido. A questo punto, se il soggetto si dimostrerà ancora interessato alla procedura, verrà inviato a consulenza psicologica. E’ importante sottolineare che dovrà essere cura dell’urologo (completate queste fasi) trasmettere la documentazione (conselling, consulenza psichiatrica, consulenza psicologica, consenso informato all’intervento chirurgico) al medico legale della struttura sanitaria che, esaminata la documentazione potrà limitarsi ad  esprimere il proprio parere in merito alla correttezza procedurale, informando l’urologo sulla possibile attuazione dell’intervento in questione.

Qualche perplessità potrebbe scaturire al previsto colloquio psicologico finalizzato a valutare la sussistenza e la persistenza di eventuali aspetti negativi (depressione ovvero ripensamenti o rimpianti rispetto alla decisione assunta). Per tale motivo riteniamo si renda necessario un duplice incontro con lo psicologo, da espletarsi a distanza di un congruo periodo di tempo. Altro punto da considerare è quello relativo al periodo di conservazione della documentazione, infatti tutta la documentazione relativa al caso (conselling, consulenza psichiatrica, consulenza psicologica, consenso informato all’intervento chirurgico, ecc.) deve necessariamente rappresentare parte integrante della cartella clinica, di conseguenza il periodo di conservazione non potrà essere limitato a cinque anni, ma sarà quello previsto per la cartella clinica, cioè illimitato.

In relazione a tutto quanto sin qui rilevato e considerato il quadro normativo e giurisprudenziale vigente (4,10,11), ne deriva che ancora oggi si rende necessario prestare molta attenzione nell’esecuzione della procedura atta ad intraprendere l’intervento chirurgico in questione, onde evitare rischi connessi sia alla interpretazione della legge, che ad eventuali speculazioni: tutto ciò mediante l’attuazione di quelle particolari formalità da cui non si può prescindere in considerazione dello specifico argomento da trattare. Altro particolare interesse nella problematica in questione è da considerare il consenso che per essere valido deve essere prestato da soggetto maggiorenne che non versi nelle condizioni di cui all’art. 579 c.p, n. 2 (persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza psichica per un’altra infermità o per abuso di sostanze alcoliche o stupefacenti) e n. 3 (persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno). A tal proposito si osserva infatti che la sterilizzazione volontaria maschile, anche a scopo contraccettivo, può considerarsi lecita, come sottolineato dalla Corte di Cassazione nelle sentenza del 18/3/1987, solo se il paziente venga adeguatamente informato ed esprima il proprio consenso valido e libero che includa anche la possibilità di accedere alla pratica della crioconservazione del suo liquido seminale e che vengano tutelati i diritti anche della partner, sia essa attuale (che possibile futura), la quale deve essere adeguatamente informata (7,11). Altro punto di particolare interesse è rivestito nell’attuazione della procedura suddetta dalla  preinformazione esaustiva, completa, nonché adeguata allo stato intellettivo e culturale del soggetto richiedente, che ponga il soggetto in grado di valutare anche gli aspetti potenzialmente negativi dell’intervento stesso. Nel modulo di consenso, secondo nostra impostazione metodologica, andrebbero eliminate tutte quelle possibili frasi tendenzialmente ingannevoli, fra cui ad esempio: “… la vasectomia è un’operazione non grave…” ovvero andrebbero rilevati i potenziali rischi di insuccesso della procedura chirurgica e pertanto la necessità di sottoporsi a controlli seminali ripetuti nel tempo prima di considerare l’intervento di sterilizzazione pienamente riuscito e quindi la necessità di ricorrere a metodi contraccettivi alternativi sino al completamento dell’iter clinico. Ed è proprio in relazione alla possibilità di rischio di insuccesso nell’attuazione di detta pratica che si cita la sentenza del  Tribunale di Busto Arsizio (sentenza 17/7/2001) con la quale è stato condannato un medico a risarcire una coppia per una nascita indesiderata dopo intervento di vasectomia (7). Concetto successivamente ribadito da altra sentenza (Tribunale di Venezia: sentenza del 10/9/02) (10): la nascita non programmata di un bambino, a seguito di un fallito intervento di sterilizzazione, conseguenza dell’inadempimento contrattuale del medico-ginecolo, comporta, secondo un orientamento giurisprudenziale, il risarcimento del danno costituito dal costo del mantenimento del figlio non desiderato. In Giurisprudenza si afferma, inoltre, che i genitori possono agire nei confronti del medico e della struttura sanitaria per il risarcimento dei danni provocati, quantificati normalmente nella somma di denaro necessaria ad assicurare il mantenimento del figlio fino alla completa autosufficienza economica (Tribunale di Cagliari, 23/2/1995, Tribunale di Milano 20/10/1997) (10). In un’ottica di esaustiva informazione andrebbe inserita inoltre l’informativa che, ad eccezione di casi di trasmissione di patologie geneticamente determinate o similari, in relazione alla particolarità della prestazione erogata l’intervento non potrà essere effettuato in regime di ricovero a carico del sistema sanitario nazionale.

A tal proposito, infatti, sebbene nell’elenco delle procedure rimborsabili siano state inserite le voci vasectomia e sterilizzazione dell’uomo, il SSN non prevede, una tariffa specificamente riferita all’intervento chirurgico di sterilizzazione maschile e non è possibile combinare i codici delle diverse procedure per ottenere un DRG valido ai fini del rimborso. D’altronde considerato il particolare periodo che vive la Sanità italiana non si concorda con quanto affermato da altri autori (7), in merito all’opportunità di far rientrare l’intervento di vasectomia (condizione non prettamente la sua funzione di tutela della salute collettiva ed individuale) tra le spese di cui il SSN debba farsi carico.

BIBLIOGRAFIA

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9. Cassazione penale sez. V, sentenza 07425 del 18/6/1987 (udienza 18/3/1987) in Riv. It. Med. Leg, 1989; 2: 1061
10. Tribunale di Milano 20/10/1997, in Resp. Civ. Prev. 1998; 1144
11. Tribunale di Venezia, 10/09/2002, in Danno e Responsabilità, 2003; 4: 403

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