EVANGELISTI L., GUERRINI T. Implicazioni medico-legali in un caso di infarto miocardico acuto dopo iniezione retrobulbare di desmopressina in paziente con neuropatia ottica anteriore ischemica non arteritica: eccezionale coincidenza o correlazione causale?
11 dicembre 2016
EVANGELISTI L.(*), GUERRINI T.(*)
Implicazioni medico-legali in un caso di infarto miocardico acuto dopo iniezione retrobulbare di desmopressina in paziente con neuropatia ottica anteriore ischemica non arteritica: eccezionale coincidenza o correlazione causale?
*Medico Specializzando, Scuola di Specializzazione in Medicina Legale, Dipartimento di Patologia chirurgica, medica, molecolare e dell’area critica, Università di Pisa
Riassunto: La neuropatia ottica anteriore ischemica è un patologia di origine multifattoriale, che determina ischemia del tratto più anteriore (testa) del nervo ottico. La forma non-arteritica, definita dall’acronimo NA-AION (Non Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy) rappresenta una delle principali cause di perdita del visus nella popolazione con più di 55 anni. Sebbene vi siano numerose evidenze circa l’utilità della somministrazione di corticosteroidi, il trattamento della NA-AION non risulta ad oggi precisamente definito e rimane oggetto di discussione tra gli specialisti del settore.
Nel presente lavoro riportiamo il caso di un uomo di 60 anni con diagnosi di NA-AION, trattato con iniezione retrobulbare di corticosteroidi e desmopressina, che ha sviluppato, dopo un breve lasso di tempo dalla somministrazione della terapia, un infarto miocardico acuto ad esito fatale. L’esame autoptico ha mostrato un cuore di normale peso e volume, con albero coronarico interessato da numerose placche aterosclerotiche e notevole restringimento dei lumi vasali. Gli esami istologici hanno confermato la presenza di una placca aterosclerotica stenosante complicata da trombosi, situata a livello del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra. Data la “cronologia perfetta” tra iniezione, sviluppo della trombosi coronarica, sintomatologia acuta e morte è quanto mai difficile escludere una dipendenza causale tra procedura e decesso, per cui sono state proposte alcune possibili ipotesi patogenetiche: la prima relativa ad una eventuale reazione vagale data da uno stimolo su una zona altamente reflessogena come il bulbo oculare; la seconda incentrata su un possibile ruolo scatenante della desmopressina nell’insorgenza della trombosi coronarica; è stata infine studiata la possibilità di un evento cardiovascolare determinato da un fattore stressogeno quale una via di somministrazione decisamente inusuale e invasiva. Oltre alle ipotesi patogenetiche prospettate a nostro avviso la vicenda presenti ulteriori aspetti di grande rilievo medico-legale, in tema di liceità di un trattamento farmacologico off-label.
Abstract: Fatal Acute Myocardial Infarction after Desmopressin and Steroids Retrobulbar Injection. Anterior ischemic optic neuropathy is a multifactorial disease caused by insufficient blood supply of the optic nerve’s head. Non arteritic ischemic optic neuropathy (NA-AION) is one of the most common causes of sudden visual loss in population over 55 years. Management of NA-AION is still subject matter of discussion. So far, no treatment has shown really effectiveness on visual loss in adequate clinical trial, although benefits of steroid therapy are widely studied in the literature.
We report on a 60-years old man, affected by NA-AION, who developed fatal acute myocardial infarction after retrobulbar injection of steroids and desmopressin. Forensic autopsy showed severe atherosclerosis of coronary arteries and a narrowing atherosclerotic plaque with a fresh thrombus in the left anterior descending artery. We suggest some possible pathogenetic mechanisms explaining the cardiovascular event. Firstly, vagal reaction to retrobulbar injection was excluded because of the symptoms and signs presented; then we discuss a possible role of desmopressin in triggering the fatal event, since the pro-thrombotic role of desmopressin is reported in literature; the third hypothesis concerns stress–related acute myocardial infarction, due to invasive procedure of drug administration. Issues about medical liability and off-label use of drugs are also analyzed.
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